「柏崎の海キラキラ未来プロジェクト」賛同申し込みフォーム兼海の楽しみ方報告【個人用】

「柏崎の海キラキラ未来プロジェクト」賛同申し込み兼海の楽しみ方報告の入力フォーム【個人用】です。

このプロジェクトに賛同し、海の楽しみ方を紹介される場合は、以下のフォームに必要事項を入力してください。

活動や取り組みに関連する写真は、別途、メールで提出してください。

注意事項

  • 環境依存文字や特殊文字は正確に送信されない場合がありますので、入力しないでください。
  • 入力していただいた個人情報は、柏崎市ホームページ個人情報利用規程に基づき保護されます。
  • 入力されたメールアドレス宛てに申し込みを受け付けたことをお知らせするメールを自動送信します。
  • メールの受信拒否設定をご確認ください。ドメインを指定してメールを受信している場合は、以下のドメインを受信可能にしてください。
    ドメイン : city.kashiwazaki.lg.jp
「柏崎の海キラキラ未来プロジェクト」賛同申し込みフォーム兼海の楽しみ方報告【個人用】の表組みです。
氏名
氏名を入力してください。
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氏名のふりがな
氏名のふりがなを入力してください。
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郵便番号
郵便番号を入力してください。(例:945-8511)
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住所
住所を入力してください。(例:新潟県柏崎市日石町2-1)
(入力必須)
電話番号
電話番号を入力してください。(例:0257-○○-○○○○)
(入力必須)
メールアドレス
メールアドレスを入力してください。(例:shyogyo@city.kashiwazaki.lg.jp)
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確認のため、再度入力してください。
紹介方法(名前)
名前の紹介方法を選択してください。
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性別
性別を選択してください。
年齢
掲載可能の方は、年齢を入力してください。


居住地
居住地を選択してください。



海の楽しみ方
海の楽しみ方を紹介してください。(200~300文字程度)
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提供写真の二次利用
提供写真をプロジェクトの紹介以外(市の広報や柏崎市フォトギャラリーなど)に利用することが可能かどうか選択してください。
(入力必須)
取材協力
紹介内容により、「KASHIWAZAKI LIFE BLOG」への取材協力をお願いする場合があります。協力の可否を選択してください。(「KASHIWAZAKI LIFE BLOG」への掲載を確約するものではありません。)
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