（その２）

市税等減免申請書	
年　　月　　日　
　柏崎市長　様
納税義務者　住　所　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　
　　　　職　業　　　　　　　　　　

　次のとおり減免してくださるよう申請します。	
納税通知書番号	所　属　年　度	税　　　　　　　　　目	
	年度　		
普通
徴収	納期の別	第１期	第２期	第３期	第４期	計	
	税額	円	円	円	円	円	
	納期限	　　月　日	　　月　日	　　月　日	　　月　日		
年金
特徴	納期の別	４月	６月	８月	１０月	１２月	２月	計	
	税額	円	円	円	円	円	円	円	
	納期限	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日		
給与
特徴	納期の別	６月	７月	８月	９月	１０月	１１月	１２月	
	税額	円	円	円	円	円	円	円	
	納期限	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	
	納期の別	１月	２月	３月	４月	５月	計	合計	
	税額	円	円	円	円	円	円	円	
	納期限	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日			

詳細に記入し、証明書を必要と
するものは、必ず添付すること。

　　　　　　　減免を必要とする理由　　	
現在家族全体の
収入状況