受付印

固定資産税課税免除規定の適用申告書	
年　　月　　日

　柏崎市長　様

申請者（所有者）
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号	

	

	

	

	

　次の固定資産について、課税免除の取扱いを受けたいので申請します。	
用途		
上記用途に供し始めた時期	年　　月　　日	
土　　　　　　地	町	字	地　番	地　目	地　積	左のうち課税免除の申請面積	備　考	
					㎡	㎡		

										

建　　物	町	字	家屋番号又は地番	種　類	構　　造	延床面積	備　考	
						㎡		

償却資産	所　　　　在　　　　地	種　　類	数　　量	備　　考