年　　月　　日　
　柏崎市長　　　　　様
分骨申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（死亡者との続柄）　　　　　　　　　
（電話番号）　　　―　　　―　　　　	
死　　亡　　者	住所		
	氏名		性別	男　女	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	死亡年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	火葬場所	柏崎市火葬場	
	火葬年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
分骨の理由	１　宗教上の理由、他の墓地等に埋葬又は収骨のため
２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
分骨の予定年月
日及び場所　　	予定日　　　　　　　　年　　　月　　　日
場　所	
（注）埋火葬許可書を添付して申請すること。