付表１

工場又は事業場	名称		
	所在地		
	
　備考　大気の汚染等に係る施設の名称及び設置場所並びに作業の種類及び場所を明示すること。
　付表２

　備考　工場等の周囲約50ｍの範囲で記入してください。