年　　月　　日　　
　　　柏崎市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　新潟県柏崎市公害防止条例第６条第４項の規定により工場等の使用を廃止したので、次のとおり届け出ます。
工場等の名称		
業種		
廃止作業名		
廃止年月日		
廃止理由		
廃止後の土地及び施設の利用予定等