年　　月　　日　　
　　　柏崎市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　新潟県柏崎市公害防止条例第６条第３項の規定により届出事項の変更について、次のとおり届け出ます。
届出事項