第3号様式（第3条関係）

浄　化　槽　技　術　管　理　者　変　更　報　告　書

年　　月　　日　　

　　　柏崎市長　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　浄化槽の技術管理者を変更したので、浄化槽法第10条の２第２項の規定により、次のとおり報告します。
１　設　置　場　所		
２　技術管理者の氏名	変更前		
	変更後		
３　変　更　年　月　日	　　　　年　　　月　　　日	
　（注）変更後の技術管理者の略歴書及びその者が環境省関係浄化槽法施行規則第８条に規定する技術管理者の資格を有していることを証する書類（浄化槽管理士の資格に係るものを除く。）を添付してください。