工　場　等（）
年　　月　　日　　
　　　柏崎市長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　新潟県柏崎市公害防止条例第６条第１項の規定により工場等の設置について次のとおり届け出ます。
工場等の名称	電話（　）　　　　　番	
所在地		
業種		
作業の種類及びその方法		
大気の汚染等の原因となるものの処理方法		
　備考　１　業種については別表第１に掲げる業種を記入すること。
　　　　２　建物及び施設の配置図（付表１）及び工場付近の見取図（付表２）を添付すること。