第１号様式（第４条関係）

令和　年　月　日　　
柏崎市長　様

（申請者）住　所　　
事業者名　
代表者名　

柏崎市福祉施設等夜勤対応者補助金交付申請書

柏崎市福祉施設等夜勤対応者補助金の交付を受けたいので、新潟県柏崎市福祉施設等夜勤対応者補助金交付要綱第４条の規定により、必要書類を添えて申請します。
記
１　補助金交付申請額　　　金　　　　　円

２　交付を受けようとする補助金の額算出の基礎　夜勤対応者配置状況表のとおり

３　補助事業の完了予定年月日　　　令和　年　月　日

４　添付書類
⑴　初めて福祉施設等夜勤対応者補助金の交付を受けた又は受ける年度の前年度末時点の給与規程と今年度の給与規程 
⑵　夜勤対応者配置状況表（施設ごとの１日当たり夜勤者数の分かる書類）