同　意　書

私（露店責任者）及び使用人は、露店を出店するに当たり、次の事項を遵守することを約束します。
　また、この同意書に係る事項を確認するため、柏崎市が警察などの関係機関に対し、私（露店責任者）及び使用人の情報を提供することに同意します。

記

１　露店を出店するための柏崎市への申請に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明・確約します。
⑴　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
⑵　暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
⑶　自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者
⑷　暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど暴力団の維持、運営に協力し、又は関与している者
⑸　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
⑹　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２　露店は、柏崎市が指定する場所に出店するものとし、自ら又は第三者を利用して次に該当する行為を行わないことを表明・確約します。
⑴　暴力行為及び暴力的な要求行為
⑵　法的な責任を超えた不当な要求行為
⑶　取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
⑷　風説を流布し、偽計を用い、若しくは威力を用いて柏崎市の信用を毀損し、又は露店管理業務を妨害する行為
⑸　その他前各号に準ずる行為

３　上記１、２のそれぞれの表明・確約に反したことが判明した場合は、直ちに露店の出店を取りやめます。

４　上記３のとおり、露店の出店を取りやめたことにより生じた損害については、柏崎市に損害の賠償又は補償を求めず、露店責任者の責任においてその損害を賠償するものとします。
　年　月　日

柏崎市長　　　　　　　様

露店責任者
住　　所	〒	
ふりがな
氏　　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　	
生年月日	大正・昭和・平成　　　年　　　月　　　日	
連絡先電話番号		
営業品目		
顔写真添付欄	身分証明書写し添付欄	

使用人
ふりがな
氏　　名	生年月日	住　　所	連絡先電話番号	
	大正・昭和・平成
年　月　日	〒
　		
	大正・昭和・平成
　　年　月　日	〒
　		
	大正・昭和・平成
　　　年　月　日	〒
　		
	大正・昭和・平成
　　　年　月　日	〒
　		
	大正・昭和・平成
　　　年　月　日	〒