第４号様式（第４条関係）
新潟県柏崎港公園プール使用料減免申請書
年　　月　　日　　
　　　柏崎市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　 　　　　　　　　
　      
　新潟県柏崎港公園管理に関する条例第６条の規定により、下記のとおり使用料の減免
を受けたいので申請します。
記
使用する施設の名称		
使用中の責任者の住所及び氏名		
使用期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	
使用の目的		
減免を受けようとする理由		
減免を受けようとする金額		
その他必要な事項