第８号様式（第７条関係）
年　　月　　日
　
　柏崎市長　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　－　　　　　－　　　　　　

柏崎市空き家バンク制度利用登録申込書

　柏崎市空き家バンク制度を利用したいので、柏崎市空き家バンク制度実施要綱（以下「要綱」という。）第７条第１項の規定により、柏崎市空き家バンク制度利用者台帳への登録を申し込みます。

１　希望価格、条件等
購入又は賃借の別
及び希望価格	□購入　　希望価格（　　　　　　　　　　　　　円）
□賃借　　希望価格（　　　　　　　　　　　円／月）	
希望条件等	・契約時期（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・希望地域（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・間取り　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・駐車場　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・その他

２　誓約事項
　　私は、以下の事項について誓約及び同意します。
⑴　要綱第１１条第１項の規定のとおり、空家等の売買及び賃貸借に関する交渉及び契約については、柏崎市又は柏崎市が委託する事業者が関与することなく、同条第２項の規定のとおり、契約に関する一切の係争について当事者間で責任をもって解決すること。
⑵　次の各号のいずれにも該当しないこと。
　　ア　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
イ　暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
ウ　自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、　　　暴力団又は暴力団員を利用している者
エ　暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与している者
オ　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
カ　アからカまでのいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしている者

※個人情報の保護について
　柏崎市は、この申込みにより取得した個人情報を本制度に係る業務の目的以外に使用しません。