第３号様式（第２条関係）

　建築物エネルギー消費性能向上計画
軽微変更該当証明申請書
年　　月　　日
柏崎市長　　　様

申請者　住所									
氏名　						　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
設計者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その所在地、名称及び代表者の氏名）

　新潟県柏崎市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第２条第３項の規定により、建築物エネルギー消費性能向上計画の変更が建築物のエネルギー消費性能向上に関する法律施行規則第２５条の軽微な変更に該当することを証する書面の交付を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

計画を変更する建築物の直前の建築物エネルギー消費性能向上計画の認定
１　認定番号　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　　　号
２　認定通知年月日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

受付欄（※）	軽微変更該当証明書番号欄（※）	決裁欄（※）	
年　月　日「　　　にち　　日	年　　月　　　日		
第　　　　号　　　　　　　　　号	第　　　　　号　　　　　　　号		
係員氏名	係員氏名		

注１　申請は、判定棟単位で行ってください。
　２　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則別記様式第二十七の第二面から第六面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。
３　※欄には、記入しないでください。