第５号様式（第４条関係）

認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく建築物の新築等の工事完了報告書
年　　月　　日
柏崎市長　　　　様
報告者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地
並びに名称及び代表者の氏名　　　　　

下記のとおり認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づくエネルギー消費性能の一層の向上のための建築物の新築等の工事が完了したので、新潟県柏崎市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第４条第１項の規定により報告します。
記
認定年月日及び番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　号	
確認年月日及び番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　号	
認定に係る建築物の位置		
		
工事完了年月日	　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
認定建築物エネルギー消費性能向上計画に従ってエネルギー消費性能の一層の向上のための建築物の新築等の工事が行われた旨の確認をした建築士	（　　級）建築士　　　　（　　　）登　　録第　　　号
住　所
氏　名
（　　級）建築士事務所　（　　　）知事登録第　　　号
所在地
名　称	
法第３１条第１項に規定する軽微な変更をした場合にあっては、その内容