第６号様式（第４条関係）

　　　認定建築物エネルギー消費性能向上計画に従って建築物の新築等の工事が行われた旨の確認書
年　　月　　日
認定建築主　　　　様
確認者　（　　級）建築士　　　　（　　）登　　録第　　号
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（　　級）建築士事務所　（　　）知事登録第　　号
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、　　年　　月　　日　　第　　号で認定を受けた建築物エネルギー消費性能向上計画に従ってエネルギー消費性能の一層の向上のための建築物の新築等の工事が行われた旨を確認しました。
	確認を行った部位、材料の種類等	照合内容	照合を行った設計図書	照合結果（不適の場合には、その内容）	
外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する措置					
１次エネルギー消費量に関する措置					
建築物のエネルギー消費性能の一層の向上のためのその他の措置