第９号様式（第１３条関係）
年　　月　　日

柏崎市長
補助事業者　住所　
氏名　
（法人の場合は法人名及び代表者名）
電話　　　（　　　）

柏崎市空家等除却支援事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のありました柏崎市空家等除却支援
事業補助金の補助対象工事が完了しましたので、次のとおり報告します。

記

１　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
２　事業完了年月日　　　　　　　　年　　月　　日
３　補助金の振込先
金融機関名		支店名	本店・(　　　　）支店	
金融機関コード					支店コード				
預金種別	普通 ・ 当座	口座番号								
ゆうちょ
銀行	記　号	番　号	
	1				0									
フリガナ		
口座名義		

添付書類
⑴　補助対象工事に係る領収書の写し
⑵　工事写真（裏面）

（裏）
【工事写真】

⑴　工事着手前
　　

⑵　工事中

⑶　工事完了後

※提出時は、敷地内全景が更地になったことが分かるよう、適宜この様式の写真貼付枚数を変更するなどし、作成すること。