第３号様式（第９条関係）
年　　月　　日

柏崎市長
申請者　住所　
氏名　
（法人の場合は法人名及び代表者名）
電話　　　　（　　　）

柏崎市空家等除却支援事業補助金交付申請書

柏崎市空家等除却支援事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　補助対象空き家
の所在地	柏崎市	
２　補助対象空き家
の所有者	住所
氏名	
３　補助事業の着手及び完了予定年月日	着手	　　年　　　月　　　日	
	完了	　　年　　　月　　　日	
４　補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
５　補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類
⑴　補助対象経費に係る見積額が分かる資料
⑵　市税完納証明書（柏崎市に住民登録している者で、裏面の市税納税状況閲覧等同意事項について同意した場合は添付不要とする。）

【市税納税状況閲覧等同意事項】
市が、この補助金の交付事務に当たり、補助要件を満たしていることを確認するために必要な範囲において、柏崎市の保有する申請者の市税納税状況を閲覧又は確認することに同意します。

ふりがな

※自署すること
申請者	氏名　　　　　　　　　　　☐　誓約事項に誓約いたします	

【誓約事項】
　申請者及び住宅所有者（その世帯員を含む。）は、次の各号のいずれにも該当しないことを誓約します。
⑴　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
⑵　暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
⑶　自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者
⑷　暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与している者
⑸　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
⑹　⑴から⑸までのいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしている者

ふりがな

※自署すること
申請者	氏名　　　　　　　　　　　☐　誓約事項に誓約いたします