第７号様式（第１０条関係）

補助事業実績報告書
　　年　　月　　日　

柏崎市長　様

補助事業者　〒　　　－　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話：　　　　－　　－　　　　）

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　号　で補助金の交付決定を受けた補助事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

１　補助事業名　　新潟県柏崎市木造住宅耐震診断費補助金交付事業

２　補助金の交付決定額　　　　金　　　　　　　　　　円

３　補助事業実施家屋の地番　　柏崎市

４　補助事業完了年月日　　　　　　　　年　　 月　　 日

補　助　金　振　込　先　金　融　機　関	
銀行　信金　信組
　　農協　労金	本店　支店　
支所　出張所	
振込口座	店番号	種　　　目	口　　座　　番　　号	
				普通 ・ 当座								
	フ リ ガ ナ		
	口座名義
（申請者）		
５　補助金振込先　　

添付書類
⑴　領収書の写し
⑵　耐震診断書の写し
⑶　その他市長が必要と認める書類