別記
第１号様式（第６条関係）

年　　月　　日　

　柏崎市長　様
申請者　〒　　　　－　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（電話：　　　－　　　　－　　　　）

　木造住宅耐震診断費補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１　補助事業名　　新潟県柏崎市木造住宅耐震診断費補助金交付事業

２　補助対象区分及び交付申請額（該当項目を○で囲んでください。）
　⑴　７０㎡以下　　　　　　　（耐震診断費用　　８８，０００円）　　７８，０００円
　⑵　７０㎡超～１７５㎡以下　（耐震診断費用　　９９，０００円）　　８９，０００円
　⑶　１７５㎡～　　　　　　　（耐震診断費用　１２１，０００円）　１１１，０００円

３　補助事業実施家屋の地番　　　柏崎市

４　居住者　　　　　□　申請者と同一
□　２親等以内の親族　　氏名　　　　　　　（申請者との続柄　　　　）

５　耐震診断士　　　住所
　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　資格（講習修了者登録番号）　　　　年　　月　　日　第　　　号

６　診断予定期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

添付書類
⑴　契約書又は見積書の写し
⑵　市税完納証明書（未納がない又は納税義務者でない旨の証明。ただし、裏面の同意事項について同意をした場合は添付不要）
⑶　居住者が所有者の２親等以内の親族であることが分かる書類（所有者と居住者が異なる場合に限る。）
⑷　その他市長が必要と認める書類
（裏）
【同意事項】
市が、この補助金の交付決定事務に当たり、補助金要件を満たしていることを確認するために必要な範囲において、柏崎市の保有する申請者の市税の納税状況を、閲覧又は確認することに同意します。
【誓約事項】
申請者並びに世帯員は、次の各号のいずれにも該当しないことを誓約します。
⑴　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号。以下　　　　「法」という。）第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
⑵　暴力団員（法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
⑶　自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、　　　暴力団又は暴力団員を利用している者
⑷　暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与している者
⑸　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
⑹　⑴から⑸までのいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用す　　　　　るなどしている者

柏崎市長　様

同意、誓約される場合※は、次の□にチェックを記入し御署名ください。

□　同意事項について同意いたします
□　誓約事項について誓約いたします

氏　名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　同意しない場合は、市税完納証明書を取得して御提出ください。