別記
第１号様式（第６条関係）
補　助　金　交　付　申　請　書
年　　月　　日　
　柏崎市長　様
申請者　　〒　　　－　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（電話：　　　－　　　　－　　　　）
木造住宅耐震改修費等補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１　補助事業名　　新潟県柏崎市木造住宅耐震改修費等補助金交付事業
２　事業概要（耐震改修）
補助事業実施家屋の地番	柏崎市	
居住者	□　申請者と同一
□　２親等以内の親族　　氏名　　　　　　　（申請者との続柄　　　　）	
耐震診断年度	年度	耐震改修前の耐震診断上部構造評点	点	
予定工事期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
	住所		氏名		
	資格	耐震診断士	年　　月　　日　　第　　　　　　号	
		建築士	建築士　　　　第　　　　　　号	
	住所		氏名		
	資格	耐震診断士	年　　月　　日　　第　　　　　　号	
		建築士	建築士　　　　第　　　　　　号	
３　事業費
補助対象経費	円	
	円	
※　交付申請額は補助対象経費に２分の１を乗じて得た額（１万円未満の端数切捨て。140万円を上限とする。

　（裏）
添付書類
⑴　住宅の所有者及び建築年が確認できる書類で、次のいずれかの写し
ア　住宅の全部事項証明書
イ　住宅の固定資産税課税明細書
ウ　その他住宅の所有者及び建築年を証明する書類
⑵　耐震診断書（上部構造評点が１．０未満と確認できる部分）の写し
⑶　耐震改修計画（平面図等耐震改修部分を確認できるもの）
⑷　耐震診断書（補強計算による上部構造評点が１．０以上）の写し
⑸　耐震改修に係る見積書の写し
⑹　市税完納証明書（柏崎市に住民登録している者で、下記の市税納税状況閲覧等同意事項について同意した場合は添付不要とする。）
⑺　居住者が所有者の２親等以内の親族であることが分かる書類（所有者と居住者が異なる場合に限る。）
⑻　その他市長が必要と認める書類

【市税納税状況閲覧等同意事項】
市が、この補助金の交付事務に当たり、補助要件を満たしていることを確認するために必要な範囲において、柏崎市の保有する申請者の市税の納税状況を閲覧又は確認することに同意します。

ふりがな

※自署すること
申請者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　☐　同意事項に同意いたします	

【誓約事項】
　申請者及び世帯員は、次の各号のいずれにも該当しないことを誓約します。
⑴　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
⑵　暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
⑶　自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者
⑷　暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与している者
⑸　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
⑹　⑴から⑸までのいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしている者

ふりがな

※自署すること
申請者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　☐　誓約事項に誓約いたします