別記様式第５（第４条関係）

　設置届出書
年　　月　　日　
　柏崎市消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　番）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　番　	
	名称		主要用途		
設置場所	用途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構造		階層				
届出設備	設備の種類		
	着工（予定）年月日		工（予定）年月日		
	設備の概要		
	使用する燃料・熱源・加工液	種　　　　　　類	使　　　用　　　量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住所	電話　　　　　　　　番　	
	氏名		
※　受　付　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　　　　４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　６　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用量欄には１時間当たりの入力を記入すること。この際、電気を熱源とする設備にあっては、１キロワットを860キロカロリーに換算すること。
　　　　７　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　８　当該設備の設計図書を添付すること。