決裁	市長	副市長	物品管理職員		会計管理者	物品
出納員	

（兼　出　納　通　知　書）	スポーツ振興課	
	部長	課長	係	
				
年　　月　　日　
　柏崎市長　　　　　様
借受人　住　所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
氏　名　　　　　　　　　
　下記のとおり物品を借り受けたいので申し込みます。
記	
分類		品名		
規格・品質		数量		
借受目的又は用途		
借受期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

貸出時間　　　時　　　分　　　返却時間　　　時　　　分	
借受(希望)料金		

　上記の物品借り受けました。
年　　月　　日　
　柏崎市長　　　　　様
借受人　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	

返納年月日		
物品異状の有無及び状態		
　注　貸付期間が極めて短い場合は、この借受申込書により契約書の作成を省略することができる。