史跡・飯塚邸減免申請書
年　　月　　日　

　柏崎市教育員会　様

住　　　所
団　体　名
代表者氏名
責任者氏名
連　絡　先　電話（　　　）

　次のとおりの減免を受けたいので、申請します。

減免申請理由		
入　　　　館　　　　料	入館年月日	　　　　　　年　　　月　　　日（　　）	
	在館時間	　　　　　　時　　　分から　　　時　　　分まで	
	入館人員	　　人
内訳：一般　　　人、小・中学生　　　人	
	引率者氏名		
使 　用　 料　	利用施設名	座敷棟１階　　　　奥茶室　　　　茶室	
	利用日時	　　　　　　年　　　月　　　日（　　）
　　　　　　午前　　　午後　　　夜間
　　　　　（　　　時　　分から　　　時　　分まで）	
減免申請額	　　　　　　　　　　　円