史跡・飯塚邸施設利用承認願

年　　月　　日　

　柏崎市教育委員会　様

住　　　所
団　体　名
代表者氏名
責任者氏名
連　絡　先　電話（　　　）

　次のとおりを承認願います。

利用施設名	座敷棟１階　　　　奥茶室　　　　茶室	
の理由		
の内容	変　更　前	変　更　後	
			
備考		
　（添付書類）史跡・飯塚邸施設利用許可書