史跡・飯塚邸施設利用申込書

年　　月　　日　

　柏崎市教育委員会　様

住　　　所
団　体　名
代表者氏名
責任者氏名
連　絡　先　電話（　　　）

　次のとおり施設を利用したいので、申し込みます。

利用施設名	座敷棟１階　　　　奥茶室　　　　茶室	
利用日時	　　　　　　年　　　月　　　日（　　）
　　　　　　午前　　　午後　　　夜間
　　　　　（　　　時　　分から　　　時　　分まで）	
利用目的		
利用人員	人
内訳：一般　　　人、小・中学生　　　人、乳児・幼児　　　人	
備考