様式第３号（第８条関係）
年　　月　　日

　柏崎市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（届出者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

柏崎ふるさと応縁基金事業応縁事業者辞退届出書

柏崎ふるさと応縁基金事業の応縁事業者を辞退したいので、次のとおり届出します。
なお、応縁事業者を辞退した後も、寄附者に送付した返礼品に対し柏崎ふるさと応縁基金事業実施要綱第９条に規定する応縁事業者の責務等を果たします。

辞退する理由		
辞退する日	年　　　月　　　日