地域密着型サービス事業所の指定申請等手続き
地域密着型サービス事業所の新規指定を申請するに当たっては、介護高齢課に事前相談の上、指定予定日の前々月の末日までに指定申請書を提出してください。
(注意1)令和6(2024)年4月1日から、指定申請等の電子申請システムの運用を開始しました。なお、利用には事前にGビズIDの取得が必要です。
(注意2)令和6(2024)年6月30日まで、従来通りの提出方法でも申請可能です。
指定手数料
柏崎市手数料条例に基づき、指定申請を行う事業所ごとに手数料を納してください。
| サービスの区分 | 手数料の額 |
|---|---|
| 地域密着型サービス | 16,000円 |
| 地域密着型介護予防サービス | 16,000円 |
(注意)地域密着型サービスと地域密着型介護予防サービスを一体的に実施する事業所で、双方を同時に申請する場合は、地域密着型サービスに係る手数料（16,000 円）のみ納付してください。
指定申請
全サービス共通様式
サービス別様式
地域密着型通所介護
- 地域密着型通所介護チェックリスト（付表2_3）(Excelファイル:11.9KB)
- 付表3(Excelファイル:42.3KB)（電子申請の場合は不要）
- 登記事項証明書または条例等
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）地域密着型通所介護(Excelファイル:266.2KB)
- 従業者の資格を証する書類
- 位置図
- 配置図
- 運営規程
- 介護給付費算定に係る体制等届出書（地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届け出のページへ）
認知症対応型通所介護【単独型・併設型】
- 認知症対応型通所介護チェックリスト（付表2_4）(Excelファイル:12.3KB)
- 付表4(Excelファイル:45.5KB)（電子申請の場合は不要）
- 登記事項証明書または条例等
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）認知症対応型通所介護(Excelファイル:264.2KB)
- 従業者の資格を証する書類
- 管理者経歴書（標準様式2）(Excelファイル:17.4KB)
- 位置図
- 配置図
- 設備等一覧表（標準様式4）(Excelファイル:12.6KB)
- 運営規程
- 介護給付費算定に係る体制等届出書（地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届け出のページへ）
認知症対応型通所介護事業所【共用型】
- 認知症対応型通所介護チェックリスト（付表2_5）(Excelファイル:12.3KB)
- 付表5(Excelファイル:50KB)（電子申請の場合は不要）
- 登記事項証明書または条例等
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）認知症対応型通所介護(Excelファイル:264.2KB)
- 従業者の資格を証する書類
- 管理者経歴書（標準様式2）(Excelファイル:17.4KB)
- 位置図
- 配置図
- 設備等一覧表（標準様式4）(Excelファイル:12.6KB)
- 運営規程
- 介護給付費算定に係る体制等届出書（地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届け出のページへ）
小規模多機能型居宅介護
- 小規模多機能型居宅介護チェックリスト（付表2_6）(Excelファイル:12.3KB)
- 付表6(Excelファイル:35.3KB)（電子申請の場合は不要）
- 登記事項証明書または条例等
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:191.4KB)
- 従業者の資格を証する書類
- 管理者経歴書（標準様式2）(Excelファイル:17.4KB)
- 位置図
- 配置図
- 設備等一覧表（標準様式4）(Excelファイル:12.6KB)
- 運営規程
- 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容（医療機関名称、診療科名が明記された契約書等の写し）
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）(Excelファイル:10.5KB)
- 介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡・支援の体制の概要（施設名称、サービス種別、サービス提供体制の確保、夜間の緊急対応等のための連携・支援体制の概要などが明記された契約書や協定書等の写し）
- 介護給付費算定に係る体制等届出書（地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届け出のページへ）
認知症対応型共同生活介護
- 認知症対応型共同生活介護チェックリスト（付表2_7）(Excelファイル:12.5KB)
- 付表7(Excelファイル:26.2KB)（電子申請の場合は不要）
- 登記事項証明書または条例等
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:191.1KB)
- 従業者の資格を証する書類
- 管理者経歴書（標準様式2）(Excelファイル:17.4KB)
- 位置図
- 配置図
- 設備等一覧表（標準様式4）(Excelファイル:12.6KB)
- 運営規程
- 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容（医療機関名称、診療科名が明記された契約書等の写し）
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）(Excelファイル:10.5KB)
- 介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡・支援体制の概要（施設名称、サービス種別、サービス提供体制の確保、夜間の緊急対応等のための連携・支援体制の概要などが明記された契約書や協定書等の写し）
- 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路・方法・移動時間
- 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（参考様式2）(Excelファイル:13KB)
- 介護給付費算定に係る体制等届出書（地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届け出のページはこちら）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護チェックリスト（付表2_9）(Excelファイル:12.4KB)
- 付表9(Excelファイル:32KB)（電子申請の場合は不要）
- 登記事項証明書または条例等
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:272.3KB)
- 従業者の資格を証する書類
- 位置図
- 配置図
- 設備等一覧表（標準様式4）(Excelファイル:12.6KB)
- 併設する施設の概要（参考様式3）(Excelファイル:12KB)
- 運営規程
- 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容（医療機関名称、診療科名が明記された契約書等の写し）
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）(Excelファイル:10.5KB)
- 介護給付費算定に係る体制等届出書（地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届け出のページへ）
- 【サテライト事業所のみ提出】本体施設の概要、本体施設との間の移動経路・方法・移動時間
看護小規模多機能型居宅介護
- 看護小規模多機能型居宅介護チェックリスト（付表2_10）(Excelファイル:12.2KB)
- 付表10(Excelファイル:37.7KB)（電子申請の場合は不要）
- 登記事項証明書または条例等
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）看護小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:192.1KB)
- 従業者の資格を証する書類
- 管理者経歴書（標準様式2）(Excelファイル:17.4KB)
- 位置図
- 配置図
- 設備等一覧表（標準様式4）(Excelファイル:12.6KB)
- 運営規程
- 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容（医療機関名称、診療科名が明記された契約書等の写し）
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）(Excelファイル:10.5KB)
- 介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡・支援体制の概要（施設名称、サービス種別、サービス提供体制の確保、夜間の緊急対応等のための連携・支援体制の概要などが明記された契約書や協定書等の写し）
- 介護給付費算定に係る体制等届出書（地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届け出のページへ）
協力医療機関の名称等の届出
協力医療機関の名称等を、届け出てください。
【柏崎市】協力医療機関の名称等の届出について（通知） (PDFファイル: 73.6KB)
届出様式
（別紙3）協力医療機関に関する届出書 (Excelファイル: 48.4KB)
提出方法
次のオンライン申請ページから提出してください。
変更届出
指定内容に変更があった場合は、変更日から10日以内に、変更届出書と添付書類を提出してください。
変更届出書への添付書類一覧 (PDFファイル: 45.4KB)
(注意1)電子申請の場合は不要です
(注意2)変更内容により添付資料が異なります。確認の上、提出してください。
事業の休止・廃止・再開届出
事業所（施設）を休止または廃止しようとする場合や、休止後再開した場合は、届出が必要です。休止や廃止、再開については、事前にご相談ください。
(注意)電子申請の場合、届出書の作成は不要です。
提出期限
事業所の廃止または休止
廃止または休止する日の1カ月前まで
事業所の再開
再開した日から10日以内
この記事に関するお問い合わせ先
福祉保健部 介護高齢課 高齢対策係
〒945-8511
新潟県柏崎市日石町2番1号 市役所 本館1階
電話：0257-21-2228/ファクス：0257-21-4700
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更新日：2024年04月24日