地域密着型サービス事業所の指定更新申請
地域密着型サービスを運営する事業所は、現在の指定有効期間が満了する日までに、指定更新申請を行う必要があります。
指定更新申請書類は、更新予定月の前々月の末日までに提出してください。
(注意1)令和6(2024)年4月1日から、指定申請等の電子申請システムの運用を開始しました。なお、利用には事前にGビズIDの取得が必要です。
(注意2)令和6(2024)年6月30日まで、従来通りの提出方法でも申請可能です。
指定更新手数料
柏崎市手数料条例に基づき、指定更新申請を行う事業所ごとに手数料を納付してください。
サービスの区分 | 手数料の額 |
---|---|
地域密着型サービス | 8,700円 |
地域密着型介護予防サービス | 8,700円 |
(注意)地域密着型サービスと地域密着型介護予防サービスを一体的に実施する事業所で、双方を同時に申請する場合は、地域密着型サービスに係る手数料(8,700 円)のみ納付してください。
提出書類
全サービス共通様式
- 指定更新申請書(Excelファイル:29.7KB)(電子申請の場合は不要)
- 誓約書(標準様式6)(Excelファイル:25KB)
サービス別様式
地域密着型通所介護
- 地域密着型通所介護チェックリスト(付表2_3)(Excelファイル:11.9KB)
- 付表3(Excelファイル:42.3KB)(電子申請の場合は不要)
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(標準様式1)地域密着型通所介護(Excelファイル:266.2KB)
- 介護給付費算定に係る体制等届出書(地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届け出のページ)
以下は、変更があれば提出してください。
- 登記事項証明書又は条例等
- 従業者の資格を証する書類
- 位置図
- 配置図
- 平面図(標準様式3)(Excelファイル:11.6KB)
- 運営規程
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5)(Excelファイル:10.9KB)
認知症対応型通所介護 【単独型・併設型】
- 認知症対応型通所介護チェックリスト(付表2_4)(Excelファイル:12.3KB)
- 付表4(Excelファイル:45.5KB)(電子申請の場合は不要)
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(標準様式1)認知症対応型通所介護(Excelファイル:264.2KB)
- 介護給付費算定に係る体制等届出書(地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届け出のページ)
以下は、変更があれば提出してください。
- 登記事項証明書または条例等
- 従業者の資格を証する書類
- 管理者経歴書(標準様式2)(Excelファイル:17.4KB)
- 位置図
- 配置図
- 平面図(標準様式3)(Excelファイル:11.6KB)
- 設備等一覧表(標準様式4)(Excelファイル:12.6KB)
- 運営規程
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5)(Excelファイル:10.9KB)
認知症対応型通所介護 【共用型】
- 認知症対応型通所介護チェックリスト(付表2_5)(Excelファイル:12.3KB)
- 付表5(Excelファイル:50KB)(電子申請の場合は不要)
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(標準様式1)認知症対応型通所介護(Excelファイル:264.2KB)
- 介護給付費算定に係る体制等届出書(地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届け出のページ)
以下は、変更があれば提出してください。
- 登記事項証明書または条例等
- 従業者の資格を証する書類
- 管理者経歴書(標準様式2)(Excelファイル:17.4KB)
- 位置図
- 配置図
- 平面図(標準様式3)(Excelファイル:11.6KB)
- 設備等一覧表(標準様式4)(Excelファイル:12.6KB)
- 運営規程
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5)(Excelファイル:10.9KB)
小規模多機能型居宅介護
- 小規模多機能型居宅介護チェックリスト(付表2_6)(Excelファイル:12.3KB)
- 付表6(Excelファイル:35.3KB)(電子申請の場合は不要)
- 入所者(利用者)数算出書(参考様式1)(Excelファイル:24.9KB)
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(標準様式1)小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:191.4KB)
- 従業者の資格を証する書類
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(標準様式7)(Excelファイル:10.5KB)
- 介護給付費算定に係る体制等届出書(地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届け出のページ)
以下、変更があれば提出してください。
- 登記事項証明書または条例等
- 管理者経歴書(標準様式2)(Excelファイル:17.4KB)
- 位置図
- 配置図
- 平面図(標準様式3)(Excelファイル:11.6KB)
- 設備等一覧表(標準様式4)(Excelファイル:12.6KB)
- 運営規程
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5)(Excelファイル:10.9KB)
- 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容(医療機関名称、診療科名が明記された契約書等の写し)
- 介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要(施設名称、サービス種別、サービス提供体制の確保、夜間の緊急対応等のための連携・支援体制の概要などが明記された契約書や協定書等の写し)
認知症対応型共同生活介護
- 認知症対応型共同生活介護チェックリスト(付表2_7)(Excelファイル:12.5KB)
- 付表7(Excelファイル:26.2KB)(電子申請の場合は不要)
- 入所者(利用者)数算出書(参考様式1)(Excelファイル:24.9KB)
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(標準様式1)認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:191.1KB)
- 従業者の資格を証する書類
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(標準様式7)(Excelファイル:10.5KB)
- 介護給付費算定に係る体制等届出書(地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届け出のページ)
以下、変更があれば提出してください。
- 登記事項証明書または条例等
- 管理者経歴書(標準様式2)(Excelファイル:17.4KB)
- 位置図
- 配置図
- 平面図(標準様式3)(Excelファイル:11.6KB)
- 設備等一覧表(標準様式4)(Excelファイル:12.6KB)
- 運営規程
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5)(Excelファイル:10.9KB)
- 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容(医療機関名称、診療科名が明記された契約書等の写し)
- 介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要(施設名称、サービス種別、サービス提供体制の確保、夜間の緊急対応等のための連携・支援体制の概要などが明記された契約書や協定書等の写し)
- 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間
- 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(参考様式2)(Excelファイル:13.1KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護チェックリスト(付表2_9)(Excelファイル:12.4KB)
- 付表9(Excelファイル:32KB)(電子申請の場合は不要)
- 入所者(利用者)数算出書(参考様式1)(Excelファイル:24.9KB)
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(標準様式1)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:272.3KB)
- 従業者の資格を証する書類
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(標準様式7)(Excelファイル:10.5KB)
- 介護給付費算定に係る体制等届出書(地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届け出のページ)
以下、変更があれば提出してください。
- 登記事項証明書または条例等
- 位置図
- 配置図
- 平面図(標準様式3)(Excelファイル:11.6KB)
- 設備等一覧表(標準様式4)(Excelファイル:12.6KB)
- 併設する施設の概要(参考様式3)(Excelファイル:11.9KB)
- 運営規程
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5)(Excelファイル:10.9KB)
- 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容(医療機関名称、診療科名が明記された契約書等の写し)
- 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間
看護小規模多機能型居宅介護
- 看護小規模多機能型居宅介護チェックリスト(付表2_10)(Excelファイル:12.2KB)
- 付表10(Excelファイル:37.7KB)(電子申請の場合は不要)
- 入所者(利用者)数算出書(参考様式1)(Excelファイル:24.9KB)
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(標準様式1)看護小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:192.1KB)
- 従業者の資格を証する書類
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(標準様式7)(Excelファイル:10.5KB)
- 介護給付費算定に係る体制等届出書(地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届け出のページ)
以下、変更があれば提出してください。
- 登記事項証明書または条例等
- 管理者経歴書(標準様式2)(Excelファイル:17.4KB)
- 位置図
- 配置図
- 平面図(標準様式3)(Excelファイル:11.6KB)
- 設備等一覧表(標準様式4)(Excelファイル:12.6KB)
- 運営規程
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5)(Excelファイル:10.9KB)
- 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容(医療機関名称、診療科名が明記された契約書等の写し)
- 介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要(施設名称、サービス種別、サービス提供体制の確保、夜間の緊急対応等のための連携・支援体制の概要などが明記された契約書や協定書等の写し)
この記事に関するお問い合わせ先
福祉保健部 介護高齢課 高齢対策係
〒945-8511
新潟県柏崎市日石町2番1号 市役所 本館1階
電話:0257-21-2228/ファクス:0257-21-4700
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更新日:2024年04月01日