児童クラブの入会申請書類

児童クラブへ入会を希望する場合は、「入会許可申請書」「個人情報利用の同意書」「入会要件を証明する書類」の3点を提出してください。
減免要件に当てはまる方は「使用料減免申請書」も提出してください。

申請に必要な様式はこのページからダウンロードできるほか、子育て支援課や各児童クラブにあります。

(注意1)スマートフォンから印刷を行う場合は必ずPDFファイルを印刷してください。

(注意2)事前に「柏崎市立児童クラブのご案内」を、必ずお読みください。

入会許可申請書

(補足)小学校が比角、剣野、半田、田尻、枇杷島の場合は、お住まいの地区に応じて利用する児童クラブが異なります。地区割り表を参考に児童クラブ名を記載してください。なお、申請状況に応じて、新年度に地区割りを変更する場合があります。

児童クラブでは、お子さんをお預かりする上で、小学校や児童クラブの運営受託者等の関係機関と情報共有を行う場合があります。

そのため、同意書に署名の上、入会許可申請書と一緒に提出してください。

個人情報は、児童クラブ事業の運営目的にみ利用します。

職場から交付されている健康保険証の写し（国民健康保険証を除きます。）、就労確認書、就労予定申立書のいずれか1つが必要です。

(注意)就労予定申立書は「既に就労先が決まっている方が、申請日より後に就労初日を迎える場合」に提出する書類です。なお、就労後は速やかに就労確認書を提出してください。

以下のいずれかに該当する方は、柏崎市立児童クラブ使用料減免申請書を提出してください。

子ども未来部子育て支援課育成支援係

〒945-0061
新潟県柏崎市栄町18番26号
電話：0257-47-7075/ファクス：0257-22-1077
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