国民健康保険 各種様式
国民健康保険に関する届け出書類・申請書類を以下にまとめました。
届け出や申請が必要なときに、印刷してご使用ください。
資格に関する書類
国民健康保険に入るとき・やめるとき（会社の証明が必要）
健康保険・厚生年金保険 資格等取得（喪失）連絡票 (PDFファイル: 53.5KB)
国民健康保険の「保険証・資格確認書・資格情報のお知らせ」をなくしたとき
国民健康保険被保険資格確認書等再交付・再通知 申請書 (PDFファイル: 71.6KB)
国民健康保険に関する書類の送付先を変更したいとき
市外の学校に進学するとき・卒業するとき
国民健康保険第116条（住所地特例）適用・非適用届 (PDFファイル: 35.6KB)
特定の施設に入所するとき・退所するとき
国民健康保険第116条の2（住所地特例）適用・非適用届 (PDFファイル: 121.9KB)
国民健康保険の手続きを委任するとき
(注意1)本人・同一世帯員以外の方が届け出をする際は委任状が必要です。委任する本人がすべての欄を記入して、代理人へ渡してください。
(注意2)届け出時に、記入した委任状と代理人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）を確認します。
(補足)この委任状は、国民健康保険の届け出や申請に共通して使用できます。
給付に関する書類
医療費が高額になりそうなとき
限度額適用認定申請書兼限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル: 219.5KB)
海外旅行に行くとき
診療内容明細書（FormA） (PDFファイル: 123.8KB)
領収明細書（FormB、医科用） (PDFファイル: 92.5KB)
領収明細書（FormB、歯科用） (PDFファイル: 160.5KB)
国民健康保険用国際疾病分類表 (PDFファイル: 509.2KB)
交通事故などの第三者行為にあったとき
第三者行為による傷病届 (PDFファイル: 106.3KB)
慢性腎不全などの特定疾病になったとき(医師の証明が必要)
国民健康保険特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 114.2KB)
医療費を全額自己負担したとき
この記事に関するお問い合わせ先
福祉保健部 国保医療課 国民健康保険係
〒945-8511
新潟県柏崎市日石町2番1号 市役所 本館1階
電話：0257-21-2315/ファクス：0257-24-7714
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更新日：2025年03月27日