国民健康保険 各種様式
国民健康保険に関する届け出書類・申請書類を以下にまとめました。
届け出や申請が必要なときに、印刷してご使用ください。
資格に関する書類
国民健康保険に入るとき・やめるとき（会社の証明が必要）
健康保険・厚生年金保険 資格等取得（喪失）連絡票 (PDFファイル: 53.6KB)
国民健康保険の保険証をなくしたとき
国民健康保険被保険者証再交付申請書 (Wordファイル: 29.1KB)
市外の学校に進学するとき・卒業するとき
国民健康保険法116条（マル学）適用・非適用届 (PDFファイル: 32.1KB)
国民健康保険に関する書類の送付先を変更したいとき
特定の施設に入所するとき・退所するとき
国民健康保険第116条の2（住所地特例）適用・非適用届 (PDFファイル: 42.8KB)
国民健康保険の手続きを委任するとき
(注意)委任状は、本人や本人と同一世帯の方が窓口に来ることができない場合に必要です。本人に代わって代理人が届け出や申請を行う場合は、窓口の担当職員が代理人となる方の本人確認をします。免許証・保険証など、本人確認ができる証明書類を持参してください。
この委任状は、国民健康保険の届け出や申請に共通して使用できます。
給付に関する書類
医療費が高額になりそうなとき
限度額適用認定申請書兼限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル: 219.9KB)
海外旅行に行くとき
診療内容明細書（FormA） (PDFファイル: 123.8KB)
領収明細書（FormB、医科用） (PDFファイル: 92.5KB)
領収明細書（FormB、歯科用） (PDFファイル: 160.5KB)
国民健康保険用国際疾病分類表 (PDFファイル: 509.2KB)
交通事故などの第三者行為にあったとき
慢性腎不全などの特定疾病になったとき(医師の証明が必要)
国民健康保険特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 117.8KB)
医療費を全額自己負担したとき
この記事に関するお問い合わせ先
福祉保健部 国保医療課 国民健康保険係
〒945-8511
新潟県柏崎市日石町2番1号 市役所 本館1階
電話：0257-21-2210/ファクス：0257-24-7714
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更新日：2024年04月01日