介護予防・生活支援サービス事業（総合事業）の事業所指定申請等の手続き

市内で「介護予防訪問・通所介護相当サービス」「訪問・通所型サービスA」を行う事業者は、事業所ごとに市から指定を受ける必要があります。

(注意1)指定申請等の電子申請システムの運用を令和6(2024)年4月1日から開始しました。なお、利用にはGビズIDの取得が必要です。

(注意2)令和6(2024)年6月30日までは、郵送・持参での申請も可能です。ただし、様式は新様式で作成してください。

電子申請システム（外部リンク）

GビズIDのリンク（外部リンク）

必要な手続きなど

指定申請（新規・更新）の手続き
指定内容の変更手続き
給付費算定に関する体制などの届け出
廃止・休止・再開の手続き
ケアマネジメントの実施要領、マニュアル、様式
報酬単位表、事業費の金額早見表、サービスコード
介護予防・生活支援サービス事業に関するQ&A
介護予防・生活支援サービス事業に関する条例、条例施行規則、要綱

指定申請（新規・更新）の手続き

原則として、毎月1日付けで指定します
新規で指定を受けようとする事業所は、事前に介護高齢課にご相談ください
指定の有効期間は原則6年間です。更新するには、更新申請の手続きが必要です

提出期限

指定（更新）を受けようとする月の前々月の末日まで

例：4月1日開始の場合は、2月末までに書類提出

提出書類（新規・更新共通）

新規指定申請の場合は、提出書類一覧の2以外のすべての書類を提出してください。

更新申請の場合は、2・5・14・15の書類は必ず提出してください。それ以外の書類は、変更があるもののみ提出してください。

提出書類一覧
	提出書類の名称	備考
1	指定申請書(Excelファイル:33KB)	電子申請システムの場合は作成不要
2	指定更新申請書(Excelファイル:29.1KB)	電子申請システムの場合は作成不要
3	付表（記載事項）（訪問）(Excelファイル:29.2KB) 付表（記載事項）（通所）(Excelファイル:45.5KB)	電子申請システムの場合は作成不要
4	登記事項証明書または条例等	必要に応じて原本の提出を求める場合があります
5	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問）(Excelファイル:95.1KB) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所）(Excelファイル:264.8KB)
6	従業者の資格を証する書類
7	サービス提供責任者の経歴（訪問のみ）	指定の様式はありません【参考様式1】サービス提供責任者経歴書(Excelファイル:27KB)
8	位置図	柏崎市広域の位置図と事業所住変の住宅地図など
9	配置図	敷地内の建物や駐車場等の配置がわかるもの
10	平面図（例）(Excelファイル:11.6KB)
11	設備等一覧表(Excelファイル:12.6KB)（通所のみ）
12	運営規程
13	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.8KB)
14	誓約書(Excelファイル:12.8KB)
15	介護給付費算定に係る体制等届出書（様式準備中）

参考資料

介護予防・生活支援サービス事業の人員基準 (PDFファイル: 247.5KB)

指定申請に係る手数料

新規申請：16,000円
更新申請：8,700円

現地確認

現地等の状況が申請内容と合致しているか確認するため、現地確認を行う場合があります。対象となる事業所には個別に連絡します。

現地では、以下の書類等を確認します。

利用者とのサービス利用契約書
重要事項説明書
掲示物
広告やパンフレット
雇用契約書又は辞令等
秘密保持に係る就業規則又は誓約書等
サービス提供に係る諸様式
各種マニュアル等

指定内容の変更手続き

提出期限

変更の日から10日以内

届け出が必要な事項と提出書類

下の表にあてはまる変更があった場合、変更届出書と添付書類（変更事項ごとに必要な書類）を提出してください。（変更があった事項についてのみ）

提出書類

変更届出書(Excelファイル:22.3KB)（電子申請システムの場合は作成不要）
付表（記載事項）（指定申請と同じ様式、電子申請システムの場合は作成不要）
変更事項に応じた書類

変更事項と添付書類・注意点
変更事項	添付書類・注意（様式は指定申請と同じ）
事業所の名称	(注意)運営規程等、他の事項にも変更が生じる場合は、それぞれの書類も提出してください。
事業所の所在地	位置図配置図平面図 (注意)運営規程等、他の事項にも変更が生じる場合は、それぞれの書類も提出してください。
申請者の名称	登記事項証明書誓約書
主たる事務所の所在地	登記事項証明書
法人等の種類	登記事項証明書
代表者の氏名、生年月日、住所・職名（代表者の交代含む）	登記事項証明書誓約書（代表者の交代の場合のみ）
登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る）	変更後の登記事項証明書又は条例等
事業所の建物の構造・平面図・設備の概要	平面図（変更があれば）配置図
利用者の推定数、利用者の定員	従業者の勤務体制および勤務形態一覧表（必要に応じて）従業者の資格を証する書類
管理者の氏名、生年月日および住所（管理者の交代含む）	管理者交代の場合誓約書従業者の勤務体制および勤務形態一覧表
サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所・経歴（サービス提供責任者の交代および増減を含む。）	サービス提供責任者の経歴従業者の勤務体制および勤務形態一覧表
運営規程（定員変更含む）	変更後の運営規程（変更箇所が分かるように記載）「従業者の職種、員数・職務の内容」「営業日・時間」「利用定員数」のいずれかに変更がある場合従業者の勤務体制および勤務形態一覧表（必要に応じて）従業者の資格を証する書類
その他

給付費算定に係る体制等（加算）の届け出【令和5(2023)年度まで】

(注意)この内容は、令和5(2023)年度までのものです。令和6(2024)年度以降、変更があります。更新までしばらくお待ちください。

体制届提出の際は、加算算定要件を事前に十分ご確認ください。

届け出日と加算算定開始日

毎月15日以前に届け出を受理した場合は届け出受理日の翌月から、16日以降に届け出を受理した場合は届け出受理日の翌々月から加算算定を開始します。

例1：9月15日に届け出受理⇒10月から算定開始
例2：9月16日に届け出受理⇒11月から算定開始

ただし、次の加算は、原則、前年度の実績に基づき加算算定の有無を決定することから、毎年3月に届け出が必要です。各種加算の通知に記載している事項に留意の上、適切に対応してください。
なお、令和5(2023)年4月1日から算定する場合、同年3月15日が届出期限です。

サービス提供体制強化加算（対象：通所型サービス）：令和5年度サービス提供体制強化加算の通知(PDFファイル:88.1KB)
小規模事業所加算（対象：訪問型サービス）：令和5年度小規模事業所加算の通知(PDFファイル:343.2KB)

提出書類

【参考様式8・9】算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表(Excelファイル:611.4KB)
加算項目ごとに必要な添付書類
(注意)必要な添付書類は下の表をご覧ください。

加算項目

介護予防訪問介護相当サービス、訪問型サービスA
加算項目	添付書類
特別地域加算	—
中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）	—
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）	【別紙5】中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）に係る届出書(Excelファイル:32KB)
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算	(注意)別途「市通知」参照

介護予防通所介護相当サービス、通所型サービスA
加算項目	添付書類
職員の欠員による減算の状況	【参考様式5-2】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型）(Excelファイル:302.3KB) 看護職員介護職員
若年性認知症利用者受入加算	—
生活機能向上グループ活動加算	—
運動器機能向上体制	【参考様式5-2】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型）(Excelファイル:302.3KB) 理学療法士作業療法士言語聴覚士看護職員柔道整復師あん摩マッサージ指圧師
栄養アセスメント、栄養改善体制	【参考様式5-2】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型）(Excelファイル:302.3KB) 管理栄養士 (注意)外部との連携により管理栄養士を配置する場合は、以下の書類も必要です。外部と連携していることが分かる契約書等（協定を含む）の写し管理栄養士資格証の写し
口腔機能向上体制	【参考様式5-2】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型）(Excelファイル:302.3KB) 言語聴覚士歯科衛生士看護職員
選択的サービス複数実施加算	—
事業所評価加算（申出）の有無	—
サービス提供体制強化加算	【別紙38】サービス提供体制強化加算に関する届出書(Excelファイル:19.6KB)
生活機能向上連携加算	訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施している医療施設と連携していることが分かる契約書等（協定を含む）の写し
科学的介護推進体制加算	—
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算	(注意)別途「市通知」参照